Vitiligo/Psoriazis

CINE ESTE AFECTAT DE ACEASTA BOALA?

Vitiligo afecteaza 1% din intreaga populatie a globului. In Statele Unite exista un numar de 1-2 milioane de indivizi care sufera de aceasta boala. La jumatate dintre acestia boala a debutat inainte de varsta de 20 de ani; majoritatea pacientilor au mai putin de 40 de ani la debut. Distributia pe sexe si rasa este relativ egala. 
Boala este mai frecventa la pacientii cu alopecie areata, anemie pernicioasa, hipertiroidism. De asemenea aceasta boala are o componeneta ereditara. Aproximativ 30% din pacientii cu vitiligo au un membru in familie cu aceasta boala. 

CARE SUNT SIMPTOMELE ACESTEI BOLI?

Persoanele cu vitiligo observa initial placi albe (depigmentate) la nivelul pielii. Cel mai frecvent, acestea sunt localizate pe zonele fotoexpuse: maini, picioare, brate, fata si buze. Alte localizari frecvente: incheietura mainii, inghinal, in jurul gurii si ochilor, zona genitala. 
De obicei este intalnit unul in urmatoarele 3 modele:
- Focal- depigmentare limitata la una sau cateva zone
- Segmentar- placi depigmentate care se dezvolta pe o parte a corpului
- Generalizat- cel mai frecvent pattern; depigmentare simetrica pe ambele parti ale corpului.

In plus, pacientii cu vitiligo pot avea o albire prematura a parului de pe scalp, a genelor, a sprancenelor si a barbii.

Modelul focal si segmentar raman localizate la o parte a corpului si nu se mai extind. Nu se poate prezice daca modelul genealizat se va extinde sau nu la un anume individ. Totusi, boala este de obicei progresiva si in timp zonele depigmentate se extind si in alte arii ale corpului. Unii pacienti relateaza depigmentare aditionala dupa o perioada de stres fizic sau emotional.

Indiferent de rasa si cultura, vitiligo poate afecta psihologic si emotional binele si stima de sine a pacientului. Pacientii cu vitiligo pot avea un stres emotional puternic, mai ales daca placile afecteaza parti vizibile ale corpului (fata, maini, picioare). Adolescentii pot fi traumatizati de un vitiligo generalizat. Din fericire exista cateva strategii pentru a-I ajuta pe oameni sa se descurce cu aceasta boala. De asemenea exista cateva tratamente care pot minimiza, camufla sau chiar limita extinderea placilor.

MIJLOACE DE TRATAMENT

Principalul scop in tratamentul acestei boli este imbunatatirea aspectului.  Tratamentul se intinde pe o perioada lunga: de obicei 6-18 luni. Alegerea tratamentului depinde de numarul, localizarea, marimea si extinderea placilor. Fiecare pacient poate sa raspunda diferit la tratament si un anume tratament poate sa nu fie eficient pentru toti pacientii. Modalitatile curente de tratament includ: tratament medicamentos, chirurgical si terapii adjuvante.

Tratament medicamentoasa
Terapia topica corticosteroida- poate ajuta la repigmentarea placilor mai ales daca este folosita in stadiile initiale ale bolii. Tratamentul trebuie folosit cel putin 3 luni pentru a obtine rezultate vizibile. Aceasta terapie trebuie efectuata sub supravegherea unui medic nefiind lipsita de efecte adverse.

PUVA( fototerapia UVA cu oxsoralen)-  probabil unul dintre cele mai eficiente tratamente disponibile pentru vitiligo. Scopul acestei terapii este repigmentarea placilor albe. Tratamentul este consumator de timp si necesita supraveghere medicala. Psoralenul este o substanta fotosensibilizanta care sub lumina ultraviolet determina pigmentare cutanata. Tratamentul consta in administrarea oxsoralenului sistemic sau topic, urmat de expunerea controlata ( ca timp si dozaj) la UVA. Fotochimioterapia cu psoralen topic se foloseste de regula pentru placile depigmentate limitate si pentru copii peste 2 ani cu placi limitate. Tratamentul se realizeaza in cabinetul medical de 2-3 ori/saptamana. Fotochimioterapia cu oxsoralen sistemic este indicata in cazurile de vitiligo extensiv (peste 20% din suprafata corporala) sau neresponsive la fotochimioterapia topica. Presupune administrarea de UVA la 2 ore dupa administrarea unei doze de psoralen per os. Efectele adverse presupun: arsuri, prurit, greata si voma, crestere anormala a parului si hiperpigmentare.

Tratament depigmentant- presupune depigmentarea pielii normale din jurul placilor. Pentru pacientii care au vitiligo extins pe mai mult de 50% din suprafata corporala aceasta poate fi cea mai buna optiune de tratament.

Tratamentul cu LASER Excimer- foloseste lumina LASER in spectrul radiatiei ultraviolete, avand ca avantaj precizia LASER-ului, controlul strict al dozajului si raspunsul bun cutanat. In practica, in timpul tratamentului cu ultraviolete, sunt expuse atat zonele depigmentate cat si pielea sanatoasa, ceea ce in timp creste contrastul dintre cele doua. Folosind tehnologia Excimer, expunerea este limitata la zonele depigmentate fiind foarte usor de controlat zona pe care se aplica. Fototerapia este un tratament consumator de timp fiind necesare numeroase sedinte pentru a obtine un rezultat. In schimb, folosind tehnologia excimer numarul de sedinte scade (la o medie de 10) si timpul unei sedinte fiind de asemenea mai mic (nu se creste timpul de expunere ca in cazul fototerapiei, ci intensitatea laserului).

Tratamentul chirurgical- trebuie considerat doar dupa ce terapia medicamentoasa potrivita a fost incercata. Acest tratament este indicat pacientilor care au vitiligo stabil de cel putin 3 ani.
Grefa de piele autologa-  chirurgul preleva piele dintr-o zona a corpului cu tegument normal (donor) si o plaseaza in zona depigmentata . Aceasta tehnica poate fi folosita pentru placile mici de vitiligo. Complicatii posibile: infectii, cicatrici, esecul repigmentarii.
Grefa de piele folosind tehnica formarii buleleor- medicul creaza bule pe pielea normal pigmentata folosind caldura sau inghetarea. Tavanul bulei este recoltat si transplantat in zona fara pigment. Avantajul metodei- risc mai mic de cicatrici decat metoda anterioara.
Micropigmentarea (tatuajul)- procedura implica implantarea de pigment in piele folosind instrumente special. Este indicat in special pentru zona buzelor. Dezavantajul procedurii consta in dificultatea gasirii culorii potrivite care sa se potriveasca cu pielea din jur.
Transplantul autolog de melanocite- din zonele pigmentate ale pielii se recolteaza piele, ulterior in laborator se obtin si se cultiva melanocite. Acestea sunt transplantate zonelor depigmentate. Aceasta procedura este inca experimentala.

Terapii aditionale
Fotoprotectoare- sunt absolute necesare persoanelor cu vitiligo (in special celor cu fototip deschis la culoare). Bronzul accentueaza contrastul dintre zonele depigmentate si celelalte. De asemenea previne arsurile solare si afectarea cutanata pe termen lung.
Cosmeticele- se pot folosi pentru a camufla placile depigmentate (fie autobronzare sau acoperire).

CE ESTE PSORIAZISUL?

Psoriazisul este o boala care afecteaza 1-2% din populatia generala. Este o boala cronica si recurenta caracterizata prin prezenta de placi eritematoase (rosii) acoperite de scuame groase, localizate cel mai frecvent la nivelul scalpului, coatelor, genunchilor si zonei inferioare a spatelui. Psoriazisul sever poate acoperi zone extinse ale corpului. Aceasta boala nu este contagioasa; are in schimb un determinism genetic fiind mai frecventa la membrii aceleiasi familii. Poate sa afecteze orice parte a corpului si se poate asocia cu diabet zaharat, boli cardiace sau depresie.

CARE SUNT CAUZELE ACESTEI BOLI?

Cauza exacta a bolii este necunoscuta. Cercetarile recente pun accentul pe modificarea functiei limfocitelor T fapt ce declanseaza inflamatie si un raspuns imun la nivelul pielii. Ritmul de regenerare al pielii este foarte crescut, astfel incat celulele nu se pot exfolia pe masura producerii ceea ce determina aparitia scuamelor groase. La indivizii sanatosi pielea se reinnoieste in aproximativ 30 de zile, la cei cu psoriazis insa acest interval este de 3-4 zile. 
Printre factorii declansatori amintim: infectiile (ex. Faringita streptococica), consumul de alcool, medicamente (beta blocante, litiu), stresul.

FORME CLINICE

Psoriazisul are foarte multe forme clinice, diferite prin severitate, durata, localizare, forma placilor si a scuamelor.

1. Psoriazisul in placi- cea mai frecventa forma. Apar placi eritematoase (rosiatice) de diferite dimensiuni acoperite de scuame albe groase care se detaseaza greu. Scalpul, coatele, genunchii, palmele si plantele sunt cel mai frecvent afectate. De obicei leziunile sunt simetrice. Unghiile prezinta depresiuni punctiforme (“in degetar”).
2. Psoriazis inversat- apare in pliuri; cele mai frecvente localizari sunt: axial, pliul submamar, inghinal, interfesier.
3. Psoriazisul “de scutec”- tipic apare la copii intre 2-8 luni leziuni rosii lucioase, bine delimitate in zona scutecului. Psoriazisul poate sa reapara mai tarziu la varsta de adult.
4. Psoriazis gutat- de obicei afecteaza copiii si adultii tineri; este mai frecvent postinfectios iar leziunile sunt reprezentate de pete mici, rosii scuamoase care frecvent dispar de la sine in cateva luni.
5. Artrita psoriazica- apare la 20-30% din pacientii cu psoriazis; afecteaza de obicei articulatiile mici ale mainilor si picioarelor putand duce la modificari permanente si mutilante ale acestora.
6. Psoriazis pustules generalizat- forma grava de psoriazis in care apar pustule pe suprafata placilor insotite de simptome generale: stare generala alterata, febra, frison. Este o forma severa care se poate complica cu pneumonie, hepatita, isuficienta cardiaca.
7. Psoriazis eritrodermizat- intreaga suprafata corporala este rosie cu descuamare furfuracee.

CUM SE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE PSORIAZIS?

Diagnosticul in psoriazis este  in principal un diagnostic clinic. In cazurile incerte biopsia cutanata poate fi de folos.

DE CE MIJLOACE DE TRATAMENT DISPUNEM?

Scopul tratamentului este sa reduca inflamatia si sa controleze descuamarea cutanata. Cremele hidratante ajuta la reducerea scuamelor si reduc senzatia de mancarime. De asemenea se recomanda reducerea stresului, controlul greutatii corporale si intreruperea fumatului si a consumului de alcool. 
Medicul dermatolog trebuie sa evalueze tipul si severitatea bolii fiecarui individ in parte si sa indice un tratament potrivit acestuia.
1. Tratament topic
- Corticosteroizi topici- frecvent folositi in psoriazisul in placi forma usoara. De obicei insa la intreruperea tratamentului leziunile pot recidiva. Un alt dezavantaj il reprezinta efectele adverse (de ex atrofia cutanata), motiv pentru care este indicat in cure scurte.
- Derivatii de vitamina D- asociati sau nu cu corticosteroizi, reprezinta o buna optiune pentru psoriazisul in placi forma usoara si cel al scalpului.
- Imunomodulatori topici
- Cremele cu uree, acid salicilic- ajuta la reducerea scuamelor.
2. Tratament sistemic
- Neotigason- derivat de vitamina A. este indicat in psoriazisul moderat-sever extins si in psoriazisul palmo-plantar. Efectele adverse includ: uscaciune cutanata, a buzelor si a ochilor, cresterea lipidelor in sange. Datorita riscului extreme de mare de malformatii nu este indicat femeilor insarcinate sau care doresc sa ramana insarcinate.
- Metotrexat- este un citostatic oral, foarte eficient in psoriazis. Este de prima intentie in artrita psoriazica. Dtorita efectelor adverse (hepatice mai ales) este indicat in formele care nu au raspuns la alte tratamente. Monitorizarea biologica regulata este obligatorie sub acest tratament. Este contraindicat consumul de alcool in timpul tratamentului.
- Agenti biologici- Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel) si Infliximab (Remicade)- agenti noi si foarte eficienti in psoriazis precum si artrita psoriazica. Marea majoritate a pacientilor gasesc aceste terapii foarte convenabile ca si utilizare si eficacitate. Datorita pretului indicat acest tratament este indicat in formele severe si la pacienti la care alte doua metode de tratament au esuat.

Agentii biologici au revolutionat tratamentul in psoriazis.

1. Fototerapia- incetineste ritmul de crestere al celulelor cutanate in psoriazis. Atat fototerapia cu UVB cat si cea cu UVA este eficienta in psoriazis. Desi sunt binecunoscute efectele adverse ale ultravioletelor, sub supraveghere medicala aceste tratamente pot fi efectuate in siguranta. Este indicata pentru psoriazisul in placi, cel gutat si cel palmo-plantar.
2. Tratamentul cu LASER  Excimer foloseste lumina laser in spectrul radiatiei ultraviolete, avand ca avantaj precizia laser-ului, controlul strict al dozajului si raspunsul bun cutanat. In practica, in timpul tratamentului cu ultraviolete, sunt expuse atat placile d psoriazis cat si pielea sanatoasa, ceea ce creste riscul efectelor adverse in timp. Folosind tehnologia Excimer, expunerea este limitata la placile de psoriazis fiind foarte usor de controlat zona pe care se aplica. Fototerapia este un tratament consumator de timp fiind necesare numeroase sedinte pentru a obtine un rezultat. In schimb, folosind tehnologia excimer numarul de sedinte scade (la o medie de 10) si timpul unei sedinte fiind de asemenea mai mic (nu se creste timpul de expunere ca in cazul fototerapiei, ci intensitatea laserului). Acest tratament are avantajul unor remisiuni de lunga durata dupa intreruperea tratamentului. Este indicat pentru psoriazisul in placi.